单位名称
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学员姓名	性别	职 务	所在部门	电   话 （含区号）		传 真	手 机
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联系人：尹 斌 手 机：13641361626 电 话：010-57188935 传 真：010-56226943 邮 箱：app870616@126.com					单 位 签 章 二○一四年 月 日
备注：1、请认真逐项填写此表、此表复印有效。